香光莊嚴四十九期/86年3月20日

高齡化社會中的死亡教育(上)

鄭書芳


未來高齡化的社會將是「長壽地獄」嗎?

為何媒體常用「災難」、「負擔」形容老化所帶來的問題?

死亡教育的實踐就是幫助老人如何維持生命的尊嚴與死亡的尊嚴。



前言

  人口老化已成為世界趨勢,台灣自然也不例外。根據中華民國台閩地區人口統計(內政部編印,民84)顯示,民國八十三年人口總計有 21,086,645 人,其中六十五歲以上的老年人口有 1,526,578 人,佔總人口數的 7.24%。 若根據聯合國的定義(各國六十五歲以上的老年人口,佔總人口數的 7 %,可稱為高齡化社會),所以台灣也躋身「高齡化社會」了。

  就在高齡化社會來臨之際,台灣興起了探索「死亡學」的熱潮。例如正中書局出版了一系列死亡學的叢書——由傅偉勳執筆的《死亡的尊嚴與生命的尊嚴》(民 82 ),另外有相關臨終關懷的翻譯書籍,如《美好人生的摯愛與告別》(張燕譯,民 82 )、《最後的禮物》(王明波譯,民 83 )、《情深到來生》(劉仁薈譯,民 85 )等。此外,經由財團法人中華民國安寧照顧基金會的積極倡導與推展,有關臨終關懷與死亡教育的課題也日漸受到重視。終於在內政部、衛生署及相關專家學者與民眾的支持下, 中華民國安寧照顧協會( TaiwanHospice Organization )於民國八十四年十月七日正式成立, 這也算是台灣實施死亡教育的一個里程碑了!

  由於上述趨勢,本篇報告以「高齡化社會中的死亡教育」為題,試著探討高齡化現象與現代人死亡問題,並進而透過「死亡教育」的實踐,以求自助助人,到「生有如夏花,死美如秋葉」的理想。

高齡化社會的來臨

〔人口老化的世界趨勢及其人口結構特徵〕

  人口老化的發展,主要基於兩個原因,一是節育技術與觀念的發展,長期低出生率,使得年輕人口在控制下減少了;另一個是醫療、營養與公共衛生等技術的進步,使得人們的平均壽命提高,老人存活的能力增加了。這兩個力量共同促 使社會「高齡化」的發展(詹宏志,民 79 )。

  根據一九九二年整理的統計資料顯示,各國老年人口所佔的百分比——澳大利亞、加拿大各為11%,日本、美國、荷蘭各為13%,德國為15%,英國、丹麥各為 16 %,瑞士則高達 18%(Atchley,1994)。由上可知,各已開發國家都早已步入「高齡化社會」之林,人口老化儼然成為世界趨勢。

  此外,在高齡化社會中也有其特殊的人口結構特徵。其中最顯著的有二種,一是幼 年與老年依賴人口增加,例如行政院經建會於民國八十五年六月九日表示,根據經建會對未來四十年我國人口結構變化的預測,四十年後我國人口將達零成長,人口為二千五百八十多萬人,男女壽命都較現在長五至七年,但人口結構卻相對惡化,每一百個工作人口需要扶養的幼年與老年人口,由去年的四十六人增加至六十三人,負擔增加了近四成(呂紹煒,民 85 )。

  另一個是女性的平均壽命至少高出男性五歲以上,可能導致未來老人問題也是女性問題(東正德譯,民79),例如通常女性結婚年齡低於男性結婚年齡,再加上女性平均壽命高於男性,所以使得女性成為寡婦的機會及年數增多,女性的喪偶、老年適應、安養與醫療照顧問題更值得重視。

〔高齡化社會的新社會意義或問題〕

  老年人口增加是問題?還是挑戰與機會?這是有爭議也是值得探討的問題。有些學者如大衛.彼得森(民82)從教育的觀點看,認為老化並非問題而是機會。但不幸地,有很多人認為人口老化會為社會帶許多前所未有的社會問題。

  這世紀以來「老化」(aging)常被立法人員、健康及社會服務的政策規劃者視為社會問題,大眾傳播媒體更常用「災難」(disaster)、「負擔」(burden)、「迫切的危機」(impending crsis)等字眼來形容老化所帶來的問題( Bond, Coleman & Peace, 1993 )。 另外,日本公共衛生醫學吉田壽三郎在其所著的《高齡化社會:人口結構的大變革及其對策》(東正德譯, 民 79)中強調,因為未來人口結構成「倒金字塔型」發展,從社會福利、醫療提供等等方面來看,若繼續實施節育,則可以悲觀地表示未來高齡化社會將是「長壽地獄」。

  但不論從積極面或消極面來看「高齡化社會」的特徵,一個社會擁有很多老人或比例很高的老人,對全人類而言是相當「新」的經驗。這個新經驗將帶給全社會幾個意義(詹宏志,民 79 ):

  (一)社會需要大量的醫療設備、老人收容場所,以及老人醫護人員來照顧這群龐大的老年人口。

  (二)少量的青壯生產勞力,要負擔相當高比例的老年人口。

  (三)如果上述這種支持,是透過「社會福利」制度來操作,將導致財政的絕大困難。

  (四)年輕人的減少,意味著未來愈來愈少的老人有機會和「親人」共住,安享晚年。

  (五)節育觀念的積極推廣,就可能形成一個「沒有兄弟姊妹的社會」,長此以往,就成了「沒有伯叔姑表的社會」——一種「舉目無親」的社會。

  為因應這些高齡化所帶來的新社會意義與問題,政府與民間、團體與個人都應積極想辦法調適與尋求解決問題的方法。而老年學相關研究的興起,便是尋求解決問題的方法之一,只有通盤地了解事實真相才能對症下藥。

〔高齡化社會的顯學——老年學相關課題 〕

  由於老年人口增加,帶來一些新的意義與問題。從學術面來看,促使不同領域的學者針對老年人作全面性的探討,諸如老年學、社會老年學、教育老年學等,其內涵包括老年人的生理、心理發展與適應問題、退休生活的安排、老年教育需求、老年相關福利等等,已逐漸引起多方的探討。從政治面來看,因為老年人也有投票權,政治人物為吸納票源,每當選舉期間,有關老年的福利與政策更激起廣泛的討論,例如老人年金、老人醫療照顧等等課題。最後,從實務面來看,就個體而言,面對家中年老父母,為幫助父母過著快樂的老年生活,或為解決生病中老年父母的醫療問題,也促使成年子女需要積極尋找老年相關資訊。

  綜上所述,老年學相關課題已逐漸成為顯學,希望政府、社會對老年人的相關問題予以長期的規劃、探討,而非只是忽冷忽熱,炒炒新聞罷了。否則未來高齡化的社會是否會演進成「長壽地獄」就不得而知了。

  因此,研究老年相關課題是刻不容緩的。而本報告囿於篇幅,只探討高齡化現象與現代人的死亡問題,並藉由死亡教育的實踐來幫助老年人克服死亡恐懼、超脫死亡,進而更了解生命的意義與價值,以維持生命的尊嚴與死亡的尊嚴。以下先探討高齡化現象與現代人的死亡問題。

高齡化現象與現代人的死亡問題

〔老年臨終與死亡的經驗〕

  由於醫療科技的進步,目前已能控制大部分傳統社會中短時間致命的疾病,使得生命餘歲數增加,除非意外事故發生,否則人們會將「臨終、死亡」與「老年人」聯想在一起。根據中華民國台閩地區人口統計(內政部編印,民 84 )顯示, 民國八十三年按死亡發生日期統計,總人口死亡數計有 113,896 人,其中六十五歲以上人口死亡數計有 67,235 人,佔總死亡人數的 59.03%。 六十歲以上人口死亡數佔總死亡人數的 67.88 %。由上述統計資料看來,老年人死亡的機率是高了很多。

   Gadow曾經歸納出人們對老年的死亡有三種看法:(一)不可避免的(inevitable);(二)自然的(natural);(三)平和的(peaceful)。但是老年人真的是對死亡很看得開,覺得很平和、理所當然嗎?這個答案是很值得探討的。當老年人生重病而面臨死亡問題時,和年輕人比較起來,有時醫生、家屬,甚至老年人自己,較不會積極地花很多時間和金錢去醫治老年人的病,因為有些人會覺得老年人已經活了大半輩子,已經值得了,或甚至認為不需要浪費太多資源。由於以上這些對老年死亡的觀念,人們會忽略老年人臨終時的心理感受,或者怕老年人忌諱死亡而避免和老年人探討死亡問題,使得老年人經歷臨終階段時更孤苦無依了。

〔慢性病與人工長壽 〕

  根據中華民國八十三年衛生統計(二)(行政院衛生署主編, 民 84)顯示,台灣地區八十三年度三大死因,依順序為:(一)惡性腫瘤(佔總人數的20.76 %, 五十歲以上人口百分比為 81.92% ); (二)腦血管疾病(佔總人數的 12.18%,五十 歲以上人口百分比為 92.11% );(三)意外事故及不良影響(佔總人數的11.80 %,五十歲以上人口百分比為 37.15% )。由上述可看出,醫療科技控制了急性致命的疾病,但對一般因老化較容易發生的慢性病,目前無根本解決之道,只能被動地維持病情穩定,使得老年得慢性病者(如中風)的臨終過程延長,造成所謂的「人工長壽」。

  「人工長壽」式的衰而不死,是一件好事嗎?消極地來說,人工長壽固然使生命得以延長,同時卻必須接受可怕的「試煉」,付出昂貴的代價(東正德譯,民 79 )。因為當人癱瘓在床,那裡都不能去,日常生活的瑣事也不能自理時,會不知道自己為什麼而活(無奈),甚至覺得自己是家人的負擔。積極地來說,如傅偉勳(民 82 )所指,高齡化乃至死亡的過程,就深層來看,則是內在生命(即精神)繼續成長不休,且更能深化積極正面的人生階段。

  或如《活出意義來》一書的作者傅朗克(Viktor E. Frankl)所表示的:「即使個體處於最絕望困厄的環境中,直到嚥下最後一口氣前,生命始終都具有意義,因為我們始終都能以正視自己命運的積極態度來實現價值。這種面對受苦的命運,而能坦然不畏縮地以實現價值的態度,可說是人所被賦予及肯定的最高成就。」( Frankl,1965 )。 這種價值可以彰顯「苦難的意義」。但無論如何,「對健康的人來說,能夠永遠年輕、長壽實在是件好事,問題就在於長壽不等於健康!」

〔死亡的專業化與機構化問題 〕

  死亡已逐漸變成專業化與機構化,就是說工業化國家大部分人在醫療專業的控制下死亡。另外,死亡也大部分在醫療機構中發生,如醫院、安養院或療養院( Brown,1990 )。從前死亡常發生在家中、社區裡,人們將死亡視為自然的事。但現在由於醫療進步,每當有人生病,往往都往醫院送,希望病人能得到最好的醫療照顧。也由於醫院是專業的權威,使得大部分人希望能在親朋好友的注視下,在熟悉的環境下安然離世的願望,漸成為渺茫的渴望。

  不過,有人會說上述是國外才會發生的情形,台灣一向強調人要在自己家中離世,所以病危時會將病患帶回家中,且基於佛教信仰,往生者的遺體需停放在家中至少八小時,如此病患較有可能在親朋好友的注視下,在熟悉的環境下安然離世。

  但是由於工業化社會及小家庭的發展趨勢,為人子女通常需賺錢養家,沒有時間在家照顧患有慢性病或行動不便的親人,或由於我國社會福利措施,如日間托老政策等沒有落實,成年子女想在家照顧親人又力有未逮,也不知如何在家提供病患好的服務,因此多數人不得已將老年父母送去安養院或療養院接受照顧。者因為外婆的關係曾經看過許多安養院,發現有些病患家屬很少探望親人,又很多安養院未立案,品質良莠不齊,機構人員專業不夠,在在都讓筆者為行動不便的老年人叫屈與感嘆。常言道:「久病無孝子」,若以上這些情況一再發生,沒有改善,則台灣未來大部分人希望能在親朋好友的注視下,在熟悉的環境下安然離世的願望,也會逐漸成為渺茫的渴望。

  死亡的專業化與機構化問題,也引出了另一種專業問題,就是涉及死亡問題的醫藥倫理學( medical ethics )的探索研究(傅偉勳,民 82 )。Brown (1990 )也指出有三種證據來挑戰此一問題:(一)機構環境的適當性;(二)醫生和護士對死亡的態度;(三)醫生、護士和臨終病人相處時的各種關係。

  根據上述這些議題,生死學專家建議,應該在醫學院的課程中提供死亡教育,使醫生和護士能試著了解臨終病患的心理需要,能試著幫助病人安然地離世。(下期待續)

(編者按:本文作者現就讀於中正大學成人及繼續教育研究所)



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